一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责：

1.拟定有关医院感染管理政策。

2.建立健全全国医院感染监控管理网络。

3.拟定有关医院感染管理规范。

4.对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。

5.组织医院感染管理人员的培训工作。

6.组织有关医院感染管理重大课题的调查研究。

二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织

各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责：

1.组织实施国家有关政策法规。

2.制定本地区有关医院感染管理政策。

3.建立本地区医院感染监控管理网络。

4.对本地区发生重大的医院感染事件，应及时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。

5.组织本地区医院感染管理的培训工作。

6.根据本地区存在问题，开展调查和研究。

三、医院感染管理委员会（组）

各级医院应根据卫生部（88）卫医字第39号文件《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责：

1.制定全院医院感染控制规划及管理制度。

2.医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。

3.对新建设施提出卫生学标准的审定意见。

4.医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。

5.定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。

6.医院发生感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。

7．组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。

四、医院感染管理科（专职人员）

在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作：

1.制定医院感染管理计划，并组织实施。

2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。

3.定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

4.调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。

6．对发生医院感染暴发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。

7.定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。

8.医院感染的在职教育。

9.开展医院感染专题研究。

10.监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理。

五、临床科室医院感染管理小组

由科室主任、监控医师、监控护士或护士长（兼职）组成，履行下列职责：

1.制定本科室医院感染管理规章制度。

2.监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。

3.对医院感染散发病例按要求登记报告；对暴发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。

4.按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。

5.监督检查本科室抗生素使用情况。

6.组织和参加有关医院感染的培训学习。

7.加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生员、配膳员，陪住、探视者卫生学管理。

8.有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

医院感染的监测

一、医院感染发病率的监测

一、二、三级医院医院感染发病率应分别低于7％、8％、10％，漏报率不超过20％，各医院可开展下列监测：

1.全院医院感染发病率的监测。

2.医院感染各科室发病率监测。

3.医院感染部位发病率的监测。

4.医院感染高危科室、高危人群的监测。

5.医院感染危险因素的监测。

6.漏报率的监测。

7.医院感染暴发流行的监测。

8.其他监测。

二、医院感染卫生学的监测

严格区分清洁区、半清洁区、污染区。医院建筑布局要合理，应符合卫生学标准，设施要有利于隔离消毒，医疗与生活区严格分开；门诊与病区相对隔离；传染病区与一般病区应有一定距离的绿化带，并应有单独出入路线。

住院病人应着住院服装，在指定范围内活动，禁止外出。

工作人员工作时按卫生部职业服装要求着装，定期更换。

医院重点部门的空气、物体表面、医护人员手的卫生学监测应在清洁后或消毒后，操作前进行，如遇有医院感染流行或疑似环境污染时，则需要立即进行监测。

医院的卫生学监测项目如下：

1.消毒灭菌效果监测

工艺监测：应每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项）。

化学监测：应每包监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测，早晨灭菌前进行一次B—D试验。

生物监测：对新的包装容器、摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺的确定；新灭菌器效果测定；对日常使用的灭菌器应定期监测，300张床位以上的医院应每季度监测一次。

(2)予真空压力灭菌的监测

工艺监测：同下排气压力蒸汽灭菌的工艺监测。

化学监测：同下排气压力蒸汽灭菌的化学监测。

生物监测：同下排气压力蒸汽灭菌的生物监测。

监测方法：参照《消毒技术规范》。

(3)环氧乙烷气体灭菌的效果监测

化学监测：每件物品均应监测。

生物监测：应每月定期进行监测。

监测方法：参照《消毒技术规范》。

(4)紫外线消毒效果监测

日常监测：对灯管应用时间、照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。

物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每3—6个月监测一次。

参考值：照射程度不低于70霿/cm2，新购进的灯管不低于100霿／cm2。

生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99.9％以上。

监测方法：参照《消毒技术规范》。

(5)使用中的消毒监测

消毒液采集：参照《消毒技术规范》。

测定时间：每月抽查或根据需要随时监测。

参考值：参照《消毒技术规范》。

2.空气、物体表面及医务人员手的细菌学监测

(1)采样方法：参照《消毒技术规范》及《医院消毒卫生标准》。

(2)监测时间：根据不同的特殊重点部门，每l—3个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。

(3)参考值：

各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准：(注:见上页表）

以上不得检出致病性微生物，如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等。可疑污染情况下进行相应指标的检测。

(1)标本采集

单一透析系统：采样点为透析液进口及出口。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如：原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口。

(2)测定时间：每月一次。

检查结果超过参考标准时，须再复查。怀疑或确定病人在治疗中有热原反应或菌血症时，应随时检测。

(3)参考值：

透析液进水口，细菌总数<200cfu/ml。

离开透析器的透析液，细菌总数<2000cfu/ml。